هرگاه اینجانب داعی حق را لبّیک گفته و دار فانی را وداع نموده و به سوی سرای باقی ارتحال نمودم بروصی اینجانب لازم است که حسب دستورالعمل تکلیفات ذیل را اجراء نماید :

متن وصیت نامه

هرگاه اینجانب داعی حق را لبّیک گفته و دار فانی را وداع نموده و به سوی سرای باقی ارتحال نمودم بروصی اینجانب لازم است که حسب دستورالعمل تکلیفات ذیل را اجراء نماید :

1. حتی المقدور محل غسل من در...................... و محل دفنم ......................................و نماز میتم را جناب مستطاب......................... که به سمع ایشان رسانده‌ام بجا آورند وکفن همان کفنی که خودم بریده ام و از مال حلال تهیه نموده ام و خمسش را نیز پرداخت نموده ام باشد و همان بر بدنم پیچیده شود و ازکفنهای ناقص یا نازك یا شبهه ناک پرهیز شود ، شایان ذكر است هزینه تجهیزم از ............................. مالم به صلاحدید وصی پرداخت گردد و مبلغی هم به امام جماعت محترم كه بر بدنم نماز خواندند به صلاحدید وصی اهداء گردد.

 2. فهرست داراییهای من به شرح ذیل می باشد.

* منزل / آپارتمان ....................واقع درخیابان ....................... با شماره سند .................... که خمس .......................* زمین ........................... واقع درخیابان ................................. با شماره سند ........................................ که خمس....................... * مغازه.......................................واقع درخیابان .........................................................با شماره سند ........................... که خمس ........................* سرمایه کسب و ابزار كارم......................... که خمس آنرا .......................................................* پول در بانک / مؤسسه مالی اعتباری ............................ به شماره حساب ....................... به مبلغ ........................................... که خمس آنرا .................* و سایردارییهای منقول و غیرمنقول ازقبیل......................................می باشدکه خمس آنرا ...........................................................................................           3 . مطالباتی که ازمردم دارم با سند در دفتر........................... نوشته ام که درهمانجا تشریح شده است.

 4. اماناتی‌که ازمردم در دست من می‌باشد در.............................................. گذاشته‌ام که مشخصات هرکدام را در ورقی نوشته ام وروی هرکدام الصاق شده است و آنهایی که در آنجا نمی باشد به صورت نوشتار دردفتر یاد داشتم مشخصاتش نوشته شده است.

 5.کلّیه بدهكاری ها و دیونم به مردم در دفتر........................... نوشته ام که مشخصات کامل و آدرس ایشان را ذکر نموده ام.

 6 . دفترچه خمسی بنده با شرح و توضیحاتش در....................... موجود می باشد ، شایان ذكر است مرجع تقلید اینجانب حضرت آیت الله ................................... می باشد.

 7. مقدار.......................... ریال خمس بدهکارم و ............................ خمسش را نداده ام که باید داده شود و مقدار ............................. زکات فطریه و مقدار ............ زکات مال و مقدار............................................ ردّ مظالم واجبه بر ذمّه اینجانب می باشدکه به دفتر مرجع تقلیدم پرداخت شود یا با اذن نماینده ایشان درمسیر شرعیش مصرف شود و مقدار .................. دیه به علّت ضرب یا جراحت یا ... بدهكارم ، ضمن حلالیت طلبیدن به جناب............................ یا در صورت فوت به ورثه ایشان تقدیم نمایید و در صورت غیر ممكن بودن دسترسی به آنان به عنوان ردّ مظالم پرداخت گردد.

 8 . از آنجا كه با مرگ هر‌كسی سال خمسی او فرا می رسد خمس درآمد سال آخر عمرم و آنجه با آن درآمد تهیه نموده ام و مؤونه نشده است را پرداخت نمایید و در صورت نیاز مبرم با اذن از مرجع تقلید برای تأخیر در پرداخت خمس در آن تصرّف نمایند.

 9. حقیر نسبت به حجّ تمتع واجب خانه خدا استطاعت ........................و در فرض استطاعت درصورتی‌که توفیق انجام آن را نداشتم آن را از.................................. اداء نمایید.

 10. مهریه و صداق همسر دلسوزم که با زحمات بسیار عهده دار تربیت فرزندانم بوده مبلغ ............................ می باشد كه آن را پرداخت.................... و در فرض عدم پرداخت با رعایت موازین شرعی باید به تمام وکمال پرداخت شود.

 11. لطفاً حتی المقدور با جدّیت تمام از مؤمنین ومؤمنات ، آشنایان، دوستان و .... حلیت و رضایت طلب‌کنید. جهت اطلاع بعضی مکانها واشخاص را نام می‌برم : کلّیه اقوام وخویشان از رحم و غیر‌رحم علی‌الخصوص ............................... و دوستان علی‌الخصوص.................... و اهل مسجد .................. و همكاران محل کارم .........................و..........................................

12. در صورتی كه وصی بخواهد ثلث مالم و مقادیری که جهت اجراء وصیت است در اموال معیّن و قسمت خاصّی از ترکه‌ام قرار دهد تا تصرّف در مابقی اموال ، مجاز و بلامانع باشد ، این  تعیین و افراز با توافق و رضایت ورثه یا قائم مقام شرعی آنان صورت گیرد.

 13. به مدّت ................. نماز فریضه یقینی قضا و ........................... وعده نماز آیات یقینی و ........................ روزه یقینی قضا از ثلث مالم انجام شود.

به مدّت ................ نماز فریضه احتیاطی و .................. نمازآیات احتیاطی و ............ روزه قضاء احتیاطی خوانده شود و ...................... دور ختم قرآن از ثلث مالم خوانده شود.

 14. مقدار ..................کفاره عمد روزه ماه مبارك رمضان و مقدار ...................... کفاره غیرعمد روزه ماه مبارك رمضان و مقدار................کفاره شکستن عهد / نذر/ قسم / محرّمات احرام حجّ دارم که از ثلث مالم پرداخت شود.

ادامه دارد.......