پس ازاقراربه توحید خداوند متعال و نبوّت خاتم الانبیاء حضرت محمد مصطفی صلی الله علیه و آله و اعتقاد به امامت و ولایت امیرالمؤمنین ‌علی بن ابی طالب علیه السلام و یازده فرزندگرامی اشان علیهم السلام حسن بن علی المجتبی ، حسین بن علی الشهید ، علی بن الحسین زین العابدین

کُلُّ نَفْسٍ ذائِقَةُ المَوتِ

پس ازاقراربه توحید خداوند متعال و نبوّت خاتم الانبیاء حضرت محمد مصطفی صلی الله علیه و آله و اعتقاد به امامت و ولایت امیرالمؤمنین ‌علی بن ابی طالب علیه السلام و یازده فرزندگرامی اشان  علیهم السلام حسن بن علی المجتبی ، حسین بن علی الشهید ، علی بن الحسین زین العابدین ، محمد بن علی الباقر ، جعفربن محمد الصادق ، موسی بن جعفر الكاظم ، علی بن موسی الرضا ، محمد بن علی الجواد ، علی بن محمد الهادی ، حسن بن علی العسكری و امام عصر حضرت مهدی عجّل الله تعالی فرجه الشریف و اعتراف به عدل خداوند متعال و معاد جسمانی و رستاخیز و اقرار به حقانیت آخرین كتاب آسمانی قرآن كریم و هرآنچه از ناحیه خداوند متعال و رسول اكرم صلی الله علیه وآله رسیده است.

اینجانب .................. فرزند ............. دارنده شناسنامه به شماره .............. صادره از............ متولد سال ..../...../ .... كارت ملی به شماره ......................... ساكن .................

 نظر به مفاد آیه شریفه سوره نساء اینماتکونوایدرککم الموت و به ملاحظه سفارش فراوان به وصیت درآیین اسلام  از جمله سفارش نبوی قال رسول الله صلی الله علیه و آله : ما ینبغی لامرئ مسلم ان یبیت لیلة الا و وصیته تحت رأسه بر هیچ مسلمانی سزاوار نیست كه شبی را سپری كند مگر این كه وصیتش زیر سرش باشد ، لذا درکمال صحّت عقل ، شعور نفس ، سلامتی جسم و با اختیار و بدون هیچ اکراه و اجباری وصیت می نمایم :

تعیین وصی

 وصیّ اول خودم قرار می دهم جناب............... فرزند.............. ش.ش ..............  متولد سال ...../../.......كارت ملی به شماره ................. ساکن ..........................................وصی دوم خودم قرار می دهم جناب ............... فرزند.............  ش.ش ................ متولد سال ...... /..../.......كارت ملی به شماره.....................ساکن..................................................... شایان ذكر است وصی اول مسؤول مستقل در اجرای وصیت نامه می باشد و احتیاج به اذن از وصی دوم ندارد و در صورت عذر وصی اول مانند غیاب ، عدم تمایل ، جنون ، فوت و ... وصی دوم متکفّل اجراء وصیت می باشد همچنین وصی اینجانب مستقل درعمل به وصیت است و احتیاج به اذن مورد به مورد از ناظر هم ندارد.        

 تعیین قیّم و سرپرست

 ازآنجاکه فرزندم ................. صغیرمی باشد و پدر بزرگ پدری هم ندارد لذا جناب................................ فرزند............................ ش.ش.......... ساکن ................................................................ قیّم فرزندان صغیرم تا سن بلوغ و رسیدن به رشد کامل عقلانی قرار می‌دهم که درکلّیه امور ازجمله امورمالی ، اقتصادی ، ازدواج و معیشتی و ... متکفّل اولادم باشد و پس از سن رشد و بلوغ اختیارتمام امور با خود اولادم می باشد ، تصرّفات قیّم باید بر اساس مصلحت و غبطه اولاد صغیرم باشد و قیّم منصوب از ناحیه اینجانب مستقل درعمل است و احتیاج به اذن مورد به مورد از ناظر ندارد.

 تعیین ناظر

ناظر اول بر وصیت جناب .......................... فرزند ...................................... ش.ش ................  متولد ..../...../.......صادره از..............ساکن...........................................................................................

ناظر دوم بر وصیت جناب.................................. فرزند...................... ش.ش ................. متولد ....../ ...../ ........صادره از........................ ساکن ...........................................که برحسن اجراء وصیت نامه نظارت نمایند و درصورت هر گونه تخلّف ازمتن وصیت نامه تذکّرات و اقدامات لازمه را به صلاحدید خویش در عمل به وصیت نامه مبذول نمایند همچنین ایشان ناظر‌ بر قیّم و سرپرست اولاد صغیرم می باشد تا بر حسن كفالت اولاد صغیرم نظارت نمایند.

شایان ذكر است ناظر اول مسؤول مستقل در نظارت بر اجرای وصیت نامه و نظارت بر قیّم اولاد صغیرم می باشد و احتیاج به اذن از ناظر دوم ندارد و در صورت عذر ناظر اول مانند غیاب ، عدم تمایل ، جنون ، فوت و ... ناظر دوم متکفّل امر نظارت می باشد.